インフルエンザ予防接種の問診票,品川区 新馬場駅徒歩5分のぞみクリニック。消化器科内科・小児科・外科・感染症科の専門クリニック

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インフルエンザ予防接種の問診票

インフルエンザの予防接種(注射)を希望される方は、下記の『予診票』『予防接種の説明』をクリックしていただき、事前にコピーし、記入してきて頂けるとスムーズです。
※小学生・中学生は、区から一部助成がありますので、別の用紙になります。当院にありますので、来院されてから記入して頂く形となります。
※当院にも『予診票・説明書』は有りますので、待合室での記入を希望される方は、直接来院されても大丈夫です。
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