経鼻のインフルエンザワクチンの問診票+同意書,品川区 新馬場駅徒歩5分のぞみクリニック。消化器科内科・小児科・外科・感染症科の専門クリニック

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経鼻のインフルエンザワクチンの問診票+同意書

経鼻のインフルエンザワクチン(フルミスト)の問診票と同意書です。

ワクチンは海外からの輸入になりますので、10月下旬に入荷する予定です。

値段は、1人 1本7000円です。

フルミストの接種を希望される方は、下記の『詳しくはこちら』(左が問診票・右が同意書)をクリックして頂き、問診票・同意書をプリントアウトして頂き、副作用・効果等を読んで頂いた上で記入して下さい。接種当日、問診票・同意書を持参して下さい。

※当院にも問診票・同意書は有りますので、待合室で記入されたい方は直接来院して頂いても問題ありません。

ご協力よろしくお願いいたします。

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